【事業者様専用 】 訪問診療依頼フォーム 診療情報提供書が確認できた時点で、受け入れの可否に関してご連絡いたします。 急を要する診療依頼に関しても申請フォーム記載の上お電話ください。 ご依頼者医療機関・事業所名 ご依頼者ご担当者名 ご依頼者連絡先 患者名必須 患者名（ふりがな）必須 性別必須 男性 女性 生年月日必須 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 訪問診療先の種類必須 自宅 施設 グループホーム ショートステイ 看護多機能施設 訪問診療先の住所必須 ※建物・施設名までご入力ください 電話番号必須 - - 主病名必須 ※すべてご記入ください 既往歴必須 ※すべてご記入ください 介護保険必須 申請はしない 申請予定 申請中 区分変更中 要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 ケアマネージャー事業所必須 ケアマネジャー担当者必須 訪問看護 利用していない 利用している 訪問看護をご利用の場合 利用している事業者名 訪問看護を利用していない場合 訪問看護に対する状況 必要性がない 利用の希望がある 必要性はあるが利用に対して消極的な部分がある 公費・難病・その他情報必須 該当なし 生活保護受給者 身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者手帳 難病手帳 自立支援医療 現病歴・依頼された経緯必須 診療にあたって必要な医療処置必須 人工呼吸器管理 CPAP管理 NPPV管理 気管切開管理 PEG管理 経鼻経管栄養管理 赤血球輸血管理 輸液管理 IVH管理 在宅酸素管理 PCAポンプ管理 膀胱瘻管理 膀胱留置カテーテル管理 褥瘡管理 血糖管理 インスリン管理 血液透析管理 腹膜透析管理 ストーマ管理（人工肛門） ストーマ管理（人工膀胱） ドレーン管理 なし 現在の状況必須 入院中である 自宅療養中である 退院カンファを行いたい 診療先が決まれば早めに退院したい 退院のめどはたっていない キーパーソンお名前 キーパーソン続柄 キーパーソン連絡先 診療情報提供書が確認できた時点で、受け入れの可否に関してご連絡いたします。 急を要する診療依頼に関しても申請フォーム記載の上お電話ください。 下記の書類をFAX でお送りください FAX: 099-813-8783 介護保険証 介護保険負担割合証 医療保険証 限度額適用認定証 その他受給者証・手帳 診療情報提供書 基本情報
